Опыт хирургического лечения хронической постэмболической легочной гипертензии

Медведев А.П., Дерябин Р.А., Пичугин В.В., Иванов Л.Н., Кудыкин М.Н., Чеботарь Е.В., Калинина М.Л., Копцева Ю.В.
Нижний Новгород

Ежегодно в России происходит около 100 000 случаев острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при этом летальность составляет 10%.

Несмотря на лечение, у 0,5-5% пациентов развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), обусловленная неадекватным спонтанным фибринолизом и формированием внутрипросветных тяжей, утолщений интимы, что приводит к стенозу или полной обструкции легочной артерии.

Без лечения прогноз для пациентов с ХПЭЛГ не утешительный и зависит от степени легочной гипертензии.

Так, пятилетняя выживаемость при среднем давлении в легочной артерии 30-40 мм рт.ст. составляет 50%, а при увеличении давления свыше 50 мм рт.ст. — лишь 10%.

Единственным эффективным способом, позволяющим добиться стойкого снижения давления в легочной артерии, является хирургическая дезоблитерация легочных артерий.

Цель исследования:

оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ХПЭЛГ.

Материалы и методы:

Проведен анализ результатов хирургического лечения 7 пациентов с ХПЭЛГ находившихся в клинике госпитальной хирургии НижГМА в период с 2007 по 2010 г.

Критериями включения в исследование служили верифицированные эпизоды острой ТЭЛА в сроки от 6 месяцев и исходное систолическое давление в легочной артерии не менее 50 мм рт.ст.

Всем больным выполнялась операция тромбинтимэктомии из легочной артерии, причем у двух пациентов, у которых имелось преимущественно одностороннее поражение (левая, у одного, и правая главная легочная артерия у другого), дезоблитерация производилась без искусственного кровообращения из бокового торакотомного доступа с пережатием одной главной легочной артерии.

Остальным пациентам тромбинтимэктомия из легочной артерии выполнялась в условиях искусственного кровообращения (ИК) без гипотермии и полного циркуляторного ареста.

В послеоперационном периоде дополнительно назначался отечественный фибринолитик — тромбовазим.

Средний возраст пациентов составил 53,6±10,4 (от 47 до 59 лет). Мужчин было 4, женщин — 3. Все пациенты имели II-III степень дыхательной недостаточности. Среднее значение исходного систолического давления в легочной артерии и составило 82,24±20,6 мм рт.ст.

Результаты.

Из 7 прооперированных пациентов умер 1 больной (14,3%). Смерть пациента не была связана с выполнением операции и была обусловлена развитием варфариновых некрозов конечностей с неконтролируемой полиорганной недостаточностью.

Проводилось сравнение до- и послеоперационных показателей ЭхоКГ, таких как систолическое давление в легочной артерии, фракция выброса правого желудочка, конечный диастолический размер правого желудочка, длинник и поперечник правого предсердия. Систолическое давление в легочной артерии статистически достоверно снизилось с 82,24±20,6 до 39,1±14,5 мм рт.ст. (р < 0,05). Функциональный класс сердечной недостаточности с III-IV снизился до I-II.

Все пациенты ощущали субъективное улучшение общего состояния, возросла толерантность к физической нагрузке.

В сроки наблюдения до 3 лет после проведения оперативного вмешательства признаков прогрессирования дыхательной недостаточности, ретромбоза легочной артерии не было выявлено ни у одного пациента.

Выводы:

1) В настоящее время открытую дезоблитерацию легочных сосудов следует рассматривать не как вынужденную, а как альтернативную меру при коррекции ХПЭЛГ.

2) Адекватную дезоблитерацию легочных артерий возможно выполнить как без ИК из бокового торакотомного доступа при преимущественно одностороннем поражении легочной артерии, так и в условиях ИК, не прибегая к гипотермии и полному циркуляторному аресту.

3) Основным преимуществом дезоблитерации легочных сосудов при ХПЭЛГ является предсказуемость результата. Такую операцию следует рассматривать как метод выбора у особо тяжелой категории больных с высокой легочной гипертензией.