Медведев А.П., Дерябин Р.А., Пичугин В.В., Иванов Л.Н., Кудыкин М.Н., Чеботарь Е.В., Калинина М.Л., Копцева Ю.В. Нижний Новгород
Ежегодно в России происходит около 100 000 случаев острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при этом летальность составляет 10%.
Несмотря на лечение, у 0,5-5% пациентов развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), обусловленная неадекватным спонтанным фибринолизом и формированием внутрипросветных тяжей, утолщений интимы, что приводит к стенозу или полной обструкции легочной артерии.
Без лечения прогноз для пациентов с ХПЭЛГ не утешительный и зависит от степени легочной гипертензии.
Так, пятилетняя выживаемость при среднем давлении в легочной артерии 30-40 мм рт.ст. составляет 50%, а при увеличении давления свыше 50 мм рт.ст. — лишь 10%.
Единственным эффективным способом, позволяющим добиться стойкого снижения давления в легочной артерии, является хирургическая дезоблитерация легочных артерий.
Цель исследования
оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ХПЭЛГ.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 7 пациентов с ХПЭЛГ находившихся в клинике госпитальной хирургии НижГМА в период с 2007 по 2010 г.
Критериями включения в исследование служили верифицированные эпизоды острой ТЭЛА в сроки от 6 месяцев и исходное систолическое давление в легочной артерии не менее 50 мм рт.ст.
Всем больным выполнялась операция тромбинтимэктомии из легочной артерии, причем у двух пациентов, у которых имелось преимущественно одностороннее поражение (левая, у одного, и правая главная легочная артерия у другого), дезоблитерация производилась без искусственного кровообращения из бокового торакотомного доступа с пережатием одной главной легочной артерии.
Остальным пациентам тромбинтимэктомия из легочной артерии выполнялась в условиях искусственного кровообращения (ИК) без гипотермии и полного циркуляторного ареста.
В послеоперационном периоде дополнительно назначался отечественный фибринолитик — тромбовазим.
Средний возраст пациентов составил 53,6±10,4 (от 47 до 59 лет). Мужчин было 4, женщин — 3. Все пациенты имели II-III степень дыхательной недостаточности. Среднее значение исходного систолического давления в легочной артерии и составило 82,24±20,6 мм рт.ст.
Результаты
Из 7 прооперированных пациентов умер 1 больной (14,3%). Смерть пациента не была связана с выполнением операции и была обусловлена развитием варфариновых некрозов конечностей с неконтролируемой полиорганной недостаточностью.
Проводилось сравнение до- и послеоперационных показателей ЭхоКГ, таких как систолическое давление в легочной артерии, фракция выброса правого желудочка, конечный диастолический размер правого желудочка, длинник и поперечник правого предсердия. Систолическое давление в легочной артерии статистически достоверно снизилось с 82,24±20,6 до 39,1±14,5 мм рт.ст. (р < 0,05). Функциональный класс сердечной недостаточности с III-IV снизился до I-II.
Все пациенты ощущали субъективное улучшение общего состояния, возросла толерантность к физической нагрузке.
В сроки наблюдения до 3 лет после проведения оперативного вмешательства признаков прогрессирования дыхательной недостаточности, ретромбоза легочной артерии не было выявлено ни у одного пациента.
Выводы
-
В настоящее время открытую дезоблитерацию легочных сосудов следует рассматривать не как вынужденную, а как альтернативную меру при коррекции ХПЭЛГ.
-
Адекватную дезоблитерацию легочных артерий возможно выполнить как без ИК из бокового торакотомного доступа при преимущественно одностороннем поражении легочной артерии, так и в условиях ИК, не прибегая к гипотермии и полному циркуляторному аресту.
-
Основным преимуществом дезоблитерации легочных сосудов при ХПЭЛГ является предсказуемость результата. Такую операцию следует рассматривать как метод выбора у особо тяжелой категории больных с высокой легочной гипертензией.
